Vous êtes un conducteur :
- Ayant un malus
- Ayant une fréquence de sinistres anormale (plus de trois en trois ans)
- Résilié pour non paiement de prime
- Ayant eu une suspension de permis
- Alcoolémie
Nous étudions une assurance pour vous.
Télécharger le formulaire (PDF - 44 ko)
Joindre les documents suivants :
- Le ou les relevés d’informations (datant de moins de trois mois, pour les 36 derniers mois d’assurances)
- Copie carte grise du véhicule
- Copie recto-verso du permis de conduire
- Copie du jugement définitif Alcoolémie
- Copie du jugement suspension de permis
Envoyer les documents par :
Conformément à la loi informatique & liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit et de rectification de toutes les informations vous concernant en s’adressant à Automobile et Courtage. Celles-ci sont toutes nécessaires à l’établissement du devis et destinées aux services interne d’automobile et courtage et des compagnies d’assurances.
Conformément à l’article L112-2 du code des assurances, la présente proposition n’engage ni le proposant, ni Automobile et courtage, ni la compagnie d’assurance. Seule le contrat ou la note de couverture constatent leur engagement réciproque.