www.automobileclub.org
Assurance temporaire véhicule léger - Code Orias : 07023290

Merci de compléter le formulaire suivant en respectant les champs obligatoires mentionnés par l'astérisque *.

Etape 1 : Formulaire à compléter
Etape 2 : Pièces à fournir et choix du paiement
Etape 3 : Validation

Renseignements généraux :
Le souscripteur a-t-il un permis de plus de 2 ans : Oui Non
Nationalité de la plaque d’immatriculation : Française Etrangère
Le souscripteur a-t-il un permis étranger : Oui Non
Est-ce un renouvellement : Oui Non

Période de garantie :
Début * : Pendant :

Conducteur :
Civilité* : M. Mme Mlle
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Complément d'adresse
(bâtiment, résidence, ...)
Code postal* :
Ville* :
Pays* :
Téléphone domicile :
Téléphone bureau :
Portable :
E-mail :
Né(e) le* :
Date du permis* :
Numéro du permis* :

Véhicule :
Marque* :
Modèle* :
Nombre de CV * :
Immatriculation* :
N° de série* :

Cause de la demande :
L'assuré* :
Autres (à préciser) :

Déclarations

  • Le souscripteur déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales et est obligatoirement une personne physique.
  • Aucune annulation ou remboursement n’est possible lorsque la garantie a pris effet.
  • Conformément à l’article L113-8 du code des assurances, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré.
  • Article R211-14 du code des assurances, la présentation de ce document justificatif n’implique qu’une présomption de garantie à la charge de l’assureur.

Franchise prêt du volant

  • Si le conducteur du véhicule assuré n’est pas le souscripteur du contrat à l’occasion d’un sinistre responsable, une franchise de 1500 euros sera appliquée et due par le souscripteur.

Exclusions globales

  • Les personnes ayant été résiliées par leur précédent assureur pour sinistre.
  • Les personnes qui sont en état de « Malus » par leur précédent assureur.
  • Les personnes étant responsables ou partiellement responsables d’un accident matériel ou corporel dans les 24 derniers mois.
  • Les personnes qui ont un permis de conduire de mois de deux ans et ou conducteurs de moins de 20 ans.
  • Véhicules non immatriculés
  • Véhicules à deux ou trois roues, quads, les voiturettes, véhicules destinés à location avec ou sans chauffeur.
  • Usage autre que privé et trajet par une personne physique ou morale (société).
  • Véhicules dont la valeur au jour de leur première mise en circulation est égale ou supérieur à 50.000 euros (montant de la facture).
  • Véhicules ayant fait l’objet d’un avis négatif par le contrôle technique ou interdit par le service des mines
  • Personnes ayant fait objet de la sanction pénale ou administrative pour conduite en état d’ivresse ou sous l’emprise de stupéfiant.
  • Les gens du voyage
  • Les remorques pour véhicules légers quelqu’en soit le poids.
  • Les personnes dont l’usage de véhicule sont transport public de marchandise, de transport public de voyageurs, taxis, véhicules légers (VSL), les ambulances et l’auto écoles.